De vorderingen en nieuwe initiatieven van het FANC naar aanleiding van het bestralingsincident in het UZ-Gent
Naar aanleiding van het bestralingsincident tijdens stereotactische radiochirurgie (STRC) in de dienst radiotherapie van het UZ Gent, is het FANC begin juli een onderzoek gestart. Zoals reeds aangekondigd in onze nieuwsbrief van 16 juli 2007, is deze actie opgebouwd uit vier verschillende fasen en zal gevolgd worden door initiatieven op (middel)lange termijn.
Nu, drie maanden later, zijn drie van de vier fasen volledig afgerond en is het eerste initiatief, gericht op de middellange termijn, in volle voorbereiding.
Het eerste deel van het onderzoek concentreerde zich op het bestralingsincident in het UZ-Gent zelf. Het FANC-inspectieteam, bestaande uit een deskundige in de fysische controle, een medische stralingsfysicus (specialisatie radiotherapie) en twee geneesheren, heeft getracht alle factoren die geleid hebben tot de fout in de positionering van de bestraling te achterhalen. Ook de eventuele medische gevolgen en de opvolging van de patiënten werden aan een grondig onderzoek onderworpen. Het Gentse parket is ondertussen gestart met een onderzoek naar het incident, en de onderzoeksrechter heeft daartoe ondermeer de onderzoeksresultaten van het FANC opgevraagd. Om het onderzoek niet te schaden, mogen de onderzoeksresultaten momenteel niet openbaar gemaakt worden.
Het doel van luik twee en drie was een snelle, adequate controle door het FANC van alle Belgische centra waar stereotactische radiochirurgie (STRC) wordt uitgevoerd. Dit gebeurde aan de hand van een vragenlijst en bezoeken ter plaatse. De vragenlijst informeerde naar gebruikte apparatuur, accessoires, kwaliteitscontrolesystemen en eventuele medische anomalieën. Tijdens de bezoeken ter plaatse werd onder andere de bestaande kwaliteitscontrole van het STRC-systeem geëvalueerd en gevraagd één specifieke test uit te voeren ter controle van de concordantie van de referentiepunten van de CT en de lineaire versneller. De resultaten van deze test garanderen dat de fout die destijds werd vastgesteld in het UZ-Gent, zich in de andere STRC-centra niet voordoet. Bovendien blijkt uit deze bezoeken dat de kwaliteit van de stereotactische radiochirurgie voldoende gegarandeerd wordt door de bestaande controlesystemen.
Vervolgens werd het onderzoek uitgebreid naar alle erkende Belgische radiotherapiecentra (luik 4). Zij ontvingen een analoge vragenlijst als de STRC-centra en zullen stuk voor stuk bezocht worden door een geneesheer en een medisch stralingsfysicus (specialisatie radiotherapie) van het FANC. Deze bezoeken ter plaatse zijn volop aan de gang en worden uitgevoerd in functie van de moeilijkheidsgraad van de toegepaste technieken, prioriteit gevend aan de hoogst technologische technieken. Alle tomotherapiecentra zijn ondertussen bezocht waarbij voornamelijk de kwaliteitscontrolesystemen werden bediscussieerd. Er werd de medische stralingsfysici gevraagd een bijkomende test uit te voeren ter controle van de overeenkomst van de berekende en gemeten dosisverdeling in specifieke bestralingsomstandigheden. Het FANC zal eind oktober 2007 over de volledige set aan resultaten van deze test beschikken. Bovendien werd deze centra aangeraden, indien dit nog niet het geval was, zich aan te sluiten bij gebruikersgroepen die zorgen voor snelle uitwisseling van informatie en onafhankelijke (nationale en internationale) auditing binnen de sector.
Tijdens alle bezoeken werd het gebruik aangeraden van een register waarin alle pannes, problemen, incidenten,... van medische en stralingsfysische aard zouden genoteerd worden. Op basis hiervan zou men, lokaal, een probleemanalyse kunnen uitvoeren met snelle, correctieve actie tot gevolg.
De radiotherapie in België is een kwalitatief erg hoogstaande sector die bovendien erg snel evolueert. Om de communicatie en samenwerking tussen alle betrokken partijen te optimaliseren, organiseert het FANC op 24 oktober 2007 een rondetafelgesprek met deelname van afgevaardigden van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten, de Erkende Instellingen, de Medische Jury, de Orde van Geneesheren, de Belgische Vereniging voor Radiotherapie-Oncologie, het College voor Radiotherapie, de Erkenningscommissie Radiotherapie, de Belgische Vereniging voor Ziekenhuisfysici, de Belgische Vereniging voor Stralingsbescherming, de European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, de Hoge Gezondheidsraad, de fabrikanten van bestralingsapparatuur en -accessoires, de ziekenhuizen, de beroepsverenigingen voor verpleegkundigen en patiëntenverenigingen. Ook de Autorité de Sûreté Nucléaire, het Franse equivalent van het FANC, zal haar ervaringen in het domein van de radiotherapie komen toelichten.
Het FANC hoopt met deze initiatieven de basis te kunnen leggen voor een gemeenschappelijk actieprogramma, waarvan het finale doel erin bestaat de kwaliteit van de radiotherapie zo hoog mogelijk en het risico op incidenten zo klein mogelijk te houden.
16 Oktober 2007
