Bestralingsincident bij een radiotherapie behandeling met hoogenergetische elektronen
Het FANC ontving op 29 maart 2011 een melding van een ziekenhuis i.v.m. een fout bij de herbestraling van een patiënte met borstkanker met hoogenergetische elektronen. In eerste instantie werd door de behandelende arts een voorschrift van 20x200cGy in Dmax met een energie van 4MeV in het record- and verify-systeem (Mosaiq) ingebracht. Drie dagen later werd de behandeling klinisch gestart, dit houdt in dat de radiotherapeut op het moment van de start beslist over de instelling (veldgrootte, gantryhoek) en aantal monitor units (MU). Twaalf dagen na het beëindigen van de behandeling werd de behandelende arts door de patiënte telefonisch gecontacteerd ivm hevige huidreactie. Uit de bestralingsgegevens bleek dat de patiënte bij elke fractie het dubbele aantal MU gekregen had.. De totale toegediende dosis bedroeg dus 20x400cGy i.p.v. 20x200cGy.
Aan de hand van de outputfactor voor het desbetreffende toestel, veldgrootte en energie werd het aantal te geven monitor units berekend. Om voorlopig onduidelijke redenen werd een verkeerd aantal MU in het record- and verify-systeem ingegeven en goedgekeurd door de arts. Normalerwijze controleert een stralingsfysicus na de eerste fractie of de berekening klopt. Dit gebeurt op vraag van de verpleging via de Quality Check List in het record- and verify-systeem. Aangezien er geen vraag gesteld werd via deze weg gebeurde de controle niet. Het ontbreken van de goedkeuring van een fysicus werd evenmin opgemerkt tijdens het dagelijks oproepen van de patiënt in het record- and verify-systeem, noch bij de maandelijkse kaartcontrole.
De behandelend arts bracht de patiënte op de hoogte van dit probleem en besprak met haar de verdere aanpak.
Om herhaling van het gebeurde te vermijden, heeft het centrum volgende correctieve maatregelen getroffen:
- MU worden zoveel mogelijk berekend vóór de start van elektronenbehandelingen;
- Bij de start van elke elektronenbehandeling zal een dubbele controle gebeuren van de berekende MU door de stralingsfysicus;
- Er zal wekelijks een check van de patiëntenfiche (chart) worden uitgevoerd in het record- en verifysysteem.
Het incident zal nog in de diepte worden geanalyseerd door het FANC in samenwerking met de betrokken dienst ten einde alle omstandigheden en factoren die tot het incident hebben geleid te identificeren en te counteren.
30 Maart 2011
