Accidentele bestraling van een operator op de site van Sterigenics te Fleurus : het FANC geeft een overzicht van de eerste elementen van het onderzoek naar het bestralingsongeval
Op 31 maart werd het FANC geïnformeerd over een bestralingsongeval dat zich op 11 maart 2006 op de site van Sterigenics te Fleurus had voorgedaan. Een operator had zich gedurende een twintigtal seconden binnen een bestralingscel begeven waar op dat ogenblik geen enkele productie aan de gang was. Nadat hij te kampen kreeg met verschillende symptomen (braken, haarverlies) die deden veronderstellen dat hij bestraald was geweest, heeft hij, ongeveer drie weken na het ongeval, zijn arbeidsgeneesheer verwittigd. De dosis waaraan de operator waarschijnlijk werd blootgesteld, is zeer hoog en ligt tussen de 4,4 Gy en 4,8 Gy.
Sinds 31 maart 2006 heeft het FANC de feiten geanalyseerd met als doel het verloop en de oorzaken van dit ongeval te bepalen. Het Agentschap geeft via dit informatiedossier een overzicht van de eerste elementen van het onderzoek, evenals van de eerste acties die het ondernomen heeft om de veiligheid van de installaties op de site van STERIGENICS te garanderen.
1. De exploitant STERIGENICS en zijn bestralingstechnieken
STERIGENICS te Fleurus is een bedrijf dat medisch materiaal en voedingsmiddelen steriliseert. Dit bedrijf heeft twee bestralingseenheden die gebruik maken van gammastralen, afkomstig van radioactieve bronnen van cobalt 60 (Co-60). De bestralingseenheid GAMMIR I werkt volgens een continu bestralingsproces, de bestralingseenheid GAMMIR II werkt daarentegen met bestraling in een batchproces. De radioactieve Co-60-bronnen zitten in bestralingscellen met een muurdikte van 2 meter beton, die de afscherming vormt voor de straling wanneer de bestralingseenheid in werking is. Gedurende de bestraling worden de toegangsdeuren van de cel gesloten en vergrendeld. Niemand mag dan de cel betreden.
Wanneer er geen enkele productie aan de gang is, worden deze bronnen op de bodem van een waterbekken met een diepte van 5 à 6 meter ondergebracht. Het water zorgt dan voor een biologische afscherming hetgeen de operatoren toelaat de cel te betreden om er onderhoudswerken of de nodige interventies uit te voeren. Een stralingsdetector binnen in de bunker moet aangeven dat er geen straling in de bunker aanwezig is, zodat de operator deze veilig kan betreden.
2. Het bestralingsongeval en de gevolgen voor de operatoren
Op 11 maart 2006 werd een operator door een collega ter plaatse geroepen omwille van een alarm van de stralingsdetectoren buiten de cel van de bestralingseenheid GAMMIR II en dit terwijl er geen enkele productie bezig was. Hij deed een reset van dit alarm en merkte niets abnormaals op. De loden deur was open en de veiligheidsprocedure voorziet dan dat, vooraleer deze deur gesloten mag worden, er gecontroleerd moet worden of er geen personeel in de cel aanwezig is. Hiertoe begaf de operator zich tot helemaal aan het einde van de bestralingscel en drukte daarna op een knop om deze controle te valideren. Eenmaal de operatie beëindigd was, verliet hij de cel en sloot hij opnieuw de deur.
Enige tijd later kreeg deze operator last van misselijkheid en braakneigingen maar er werd geen verband gelegd met zijn interventie in de bestralingscel. Zijn huisarts was van oordeel dat hij een spijsverteringsprobleem had. Ongeveer drie weken later kloeg hij bij de arbeidsgeneesheer over haarverlies, waardoor het vermoeden rees dat hij aan straling was blootgesteld. Het bloedonderzoek dat toen onmiddellijk werd uitgevoerd, liet veronderstellen dat hij aan een stralingdosis tot 4 Gy werd blootgesteld.
Op 31 maart werd de operator naar een ziekenhuis in Frankrijk overgebracht dat gespecialiseerd is in de behandeling van bestraalde personen. Nu wordt bevestigd dat hij over het ganse lichaam bestraald is geweest en dat de dosis waaraan hij werd blootgesteld tussen de 4,4 Gy en de 4,8 Gy lag.
Tijdens het onderzoek bleek dat er zich ook nog 4 andere operatoren op de site bevonden op het ogenblik dat de alarmen van de externe detectoren afgingen.
Uit de controle van de dosimeters van deze personen bleek evenwel geen abnormale blootstelling. Toch werd bij deze 4 operatoren een bloedonderzoek uitgevoerd. Daaruit bleek dat er geen enkele abnormaliteit te bespeuren was, waardoor men kan besluiten dat deze operatoren niet aan een belangrijke straling blootgesteld zijn geweest. Om toch helemaal gerustgesteld te zijn over hun gezondheidstoestand, is men nog bezig met een chromosoomonderzoek. De definitieve uitslag hiervan moet tegen eind april gekend zijn.
Het onderzoek op het terrein dat door het FANC werd uitgevoerd, heeft evenmin bijkomende elementen aan het licht gebracht waardoor men zou kunnen besluiten dat deze personen accidenteel bestraald werden.
Dit bestralingsongeval werd op niveau 4 van de INES-schaal gesitueerd.
3. De oorzaken van het ongeval
De belangrijkste hypothese m.b.t. de oorsprong van het ongeval gaat uit van een defect in het hydraulisch controlecommandosysteem waardoor er zich oscillerende en ontijdige bewegingen van de radioactieve bron in de GAMMIR II-cel hebben voorgedaan en waardoor deze niet op de bodem van het waterbekken is gebleven. Deze oscillatiebewegingen kunnen afkomstig zijn van interferenties tussen de hydraulische systemen van allebei de GAMMIR I en GAMMIR II-installaties.
De computerregistraties van de bewegingen van de bron die door het FANC verzameld werden, lijken deze hypothese te bevestigen.
Externe deskundigen in de hydraulica analyseren het hydraulisch systeem in zijn geheel.
Het onderzoek dat door het FANC op het terrein gevoerd werd, heeft eveneens tot doel de eventuele secundaire oorzaken te bepalen die de situatie hebben kunnen doen verergeren en zonder welke het ongeval had kunnen worden voorkomen. Op dit ogenblik wordt er door het FANC, in samenwerking met de erkende instelling AVN, een algemeen onderzoek gevoerd om alle elementen te bepalen die een invloed hebben gehad op het verloop en de ernst van het ongeval.
4. Maatregelen die door het FANC getroffen werden
Na de eerste onderzoeken die op 31 maart en op 1 april 2006 uitgevoerd werden, heeft het FANC de beslissing genomen om de bestralingscel GAMMIR II te verzegelen. Deze ligt sindsdien dus stil. Er kan geen enkele productie doorgaan en de verschillende toegangsdeuren tot deze cel werden eveneens verzegeld. Deze zegels kunnen enkel worden verwijderd door een nucleair inspecteur van het FANC vanaf het ogenblik waarop een volledig expertiseverslag, waarin de oorzaken van het ongeval met precisie kunnen worden aangetoond, beschikbaar is en alle vereiste wijzigingen aan de installatie zullen aangebracht zijn om de veiligheid ervan te verhogen.
Er werd eveneens, met het oog op maximale voorzichtigheid en voorzorg en in afwachting van de resultaten van de analyse van het ongeval, besloten om de toegang tot de bestralingscel GAMMIR I te verzegelen. Gezien deze bestralingscel continu van buitenaf door transportbanden gevoed wordt, zonder dat er deuren moeten worden geopend, kan men deze bestralingseenheid verder gebruiken.
In beide gevallen kunnen de zegels slechts worden verbroken op het ogenblik waarop de exploitant aan de bijkomende beveiligingsvoorwaarden die hem door het FANC werden opgelegd, heeft voldaan, en waarop deze - in afwachting van het moment waarop men de definitieve oorzaak van het ongeval kent - gecontroleerd en goedgekeurd werden. Hiertoe heeft het FANC (in samenwerking met AVN en de controle op het welzijn op het werk van de FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg) aan STERIGENICS een actieprogramma opgelegd met inbegrip van de invoering van redundante hydraulische, elektrische en mechanische veiligheidssystemen.
Voorlopige conclusies
Het Agentschap zet zijn onderzoek nog verder in samenwerking met de erkende instelling AVN en de FOD Werkgelegenheid, Arbeid en Sociaal Overleg met als doel de oorzaken van het stralingsongeval te bepalen en alle noodzakelijke maatregelen op te leggen zodat een dergelijk ongeval zich niet meer kan voordoen.
Het FANC is het Belgisch overheidsorgaan dat als opdracht heeft de bevolking, de werknemers en het leefmilieu te beschermen tegen de gevaren van ioniserende straling.
Het informatiedossier is tevens beschikbaar in het Engels 
.
12 April 2006
